舌扁桃体——手术禁区？这个术式极少引起严重出血情况！
来源:重庆仁品耳鼻喉医院
发布日期:2022-09-20 09:09
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舌扁桃体（lingualtonsil），是位于舌根部，主要由淋巴组织构成的扁桃体颗粒，大小因人而异。舌扁桃体有丰富的黏液腺，表面的隐窝较短，每个隐窝及其周围的淋巴网状组织形成滤泡，许多滤泡组织构成了舌扁桃体。
舌扁桃体手术因为其部位的特殊性，难以显露，操作难度大，单纯的消融处理效果欠佳，术后出血并发症严重难以处理，风险大，常被视为禁区。
舌扁桃体疾病的分类和临床表现
1.急性舌扁桃体炎
舌扁桃体的急性炎症称为急性舌扁桃体炎，特别是舌扁桃体隐窝有急性炎性细胞浸润，可以扩展到淋巴组织，病理改变与急性腭扁桃体炎相似。自觉症状有发热、吞咽疼痛(部位在舌骨平面)、反射性耳痛等。检查时可见舌扁桃体充血、肿胀、有炎性渗出。化验检查白细胞计数升高。
2.慢性舌扁桃体炎
舌扁桃体的慢性炎症称为慢性舌扁桃体炎，是成年人慢性咽痛的重要原因之一，常见症状有咽部不适或异物感、干咳、吞咽动作频繁等。此病多见于腭扁桃体切除的病人，应用抗生素症状可暂时缓解，停药后易复发。检查可见舌扁桃体慢性充血、增生占居会厌谷。间接喉镜和纤维喉镜检查有困难，怀疑舌根恶性病变或舌根脓肿时，颈侧位X线照片中有助于了解舌根病变。CT扫描或MRI可以更清楚地显示舌根情况。
3.舌扁桃体增生
瓦耳代尔环(Waldcyer，sirng)的淋巴组织有随年龄增长逐渐缩小的倾向。舌扁桃体不尽如此，有时成年人可以有舌扁桃体增大。舌扁桃体增生常见于既往有腭扁桃体和腺样体切除的成年人，男女发病率无明显差异。腭扁桃体和腺样体切除的病人出现舌扁桃体增生可能是一种代偿反应，舌扁桃体明显增生有时可见于有过敏体质的病人。舌扁桃体增生是慢性舌扁桃体炎的一种类型。舌扁桃体增生病人的自觉症状如下：咽喉痛，咽异感，咽下困难，嗜睡，发热，发声改变，耳痛，颌下反射痛，阻塞性睡眠期呼吸暂停，慢性咳嗽，呼吸困难，进食梗阻。
治疗
急性舌扁桃体炎可以应用抗生素治疗。慢性舌扁桃体炎反复急性发作或舌扁桃体增生者应手术治疗。此外，急性复发性会厌炎可能与慢性舌扁桃体炎有关，切除舌扁桃体有助于防止急性会厌炎反复发作。
①化学烧灼：如硝酸银，水杨酸，铬酸，三氯醋酸等；
②电灼：电灼后局部组织纤维化，使舌扁桃体缩小，几乎无手术后出血的危险。
③手术切除：影响舌扁桃体切除手术疗效的因素主要是切除是否完整无复发，舌扁桃体切除术后一旦复发，可能出现过度生长，最后导致症状复发甚至加重。与舌扁桃体融切术相比，舌扁桃体的被膜外完整切除效果明显，并不易复发，严重出血并发症极少，相对较为安全。配合高清视频引导(高清内镜、纤维镜)能提高手术成功率，舌扁桃体的机器人手术可能对其产生革命性的影响。本文重点介绍等离子辅助舌扁桃体切除术。
等离子辅助舌扁桃体切除术
01、适应证
1.舌扁桃体Ⅱ°肿大或Ⅱ°肿大以上，伴随有明显咽异物感或进食梗阻感症状者。
2FriendmanⅢ型舌体及舌扁桃体Ⅱ°肿大以上的阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者。
3.舌扁桃体肥大为主要原因的OSAHS患者。
4.腭垂腭咽成形术联合舌扁桃体切除术治疗OSAHS的患者。
02、禁忌证
(一)相对禁忌证
1.舌扁桃体I°肿大及以下者。
2.明显小下颌或下颌后缩畸形的OSAHS患者。
(二)绝对禁忌证
1.全身性疾病的活动期，如结核病、糖尿病、血液病及急性传染病流行时期。
2.舌扁桃体的急性炎症期间。
3.难以控制的高血压患者。
4.严重心力衰竭、肾衰竭、肺动脉高压的OSAHS患者。
03、术前准备
1.单纯舌扁桃体切除手术在术前通常不需要使用抗生素，当腭垂腭咽成形术联合舌扁桃体切除术时，根据腭扁桃体的炎症情况，可酌情术前使用1~2天抗生素，目的是可以减轻术中的出血。
2.监测对于OSAHS合并舌扁桃体肥大患者，术前推荐整夜多导睡眠监测手段进行诊断。
04、手术要点、难点及对策
1.麻醉
气管插管下全身麻醉，如果需要同期处理鼻咽部情况，可选择经口气管插管，如果鼻腔及鼻咽腔条件允许，可选择经鼻气管插管方式，这样更有利于下咽舌扁桃体的显露。OSAHS患者术前禁止使用镇静药，如地西泮、苯巴比妥等，可使用阿托品肌内注射以减少术中气道分泌物。
2.体位及切口
患者取仰卧垫肩头低位，切除右侧舌扁桃体时，使用Davis开口器加长压舌板压住舌中线位置稍偏右打开固定，显露下咽右侧舌扁桃体上极大部分，左手持长血管钳抓住右侧舌扁桃体组织，右手持70号等离子刀头沿着舌扁桃体边缘部行切口，在舌扁桃体被膜外行融切。
3.舌扁桃体被膜外融切(图10-2-1)
左手抓牢舌扁桃体组织，用力向上及向中线方向牵拉，等离子切割面位于舌扁桃体被膜外疏松的结缔组织层，由外侧向舌中线方向、由舌体向舌根部方向进行融切，左手要有足够的力量牵拉以保证手术野的充分显露。
图10-2-1舌扁桃体等离子辅助被膜外切除术
A.被腹外切除:B.靠近舌中线的切除处理:C.a、d为舌扁桃体，b、c为舌扁桃体:D扁桃体组织
4.舌扁桃体的完整切除
显露舌扁桃体下极后，继续沿着被膜外向中线融切，然后由下向上“着”进行融切。直至完整切除整个舌扁桃体组织。通常情况下，解剖层次把握准确，等离子舌扁桃体被膜外融切是几乎没有出血和渗血的，一般通过凝血键很容易止住，少数情况下，需借助单极或者双极电凝进行止血。
5.同法切除左侧舌扁桃体
调整开口器以保证左侧舌扁桃体的良好显露，右手持长血管钳抓住左侧舌扁桃体组织，左手持70号等离子刀头，切除方法同右侧舌扁桃体切除。
05、术后监测与处理
术后须仔细检查创面是否有活动性出血或渗血，如发现创面出血或者渗血，须使用等离子刀进行仔细的电凝止血处理，必要时需借助单极或双极电凝止血。术后送麻醉恢复室，麻醉清醒后拔管观察30分钟，送回普通病房，连接心电监护和血氧饱和度监测，至少6小时后，可遵医嘱进流质饮食。术后酌情使用镇痛处理，第2天开始可进软食，但注意清淡，忌辛辣刺激性食物。
06、术后常见并发症的预防与处理
1.术后疼痛反应个体差异性较大，需酌情给子镇痛处理。OSAHS患者联合舌扁桃体手术，术后镇痛严禁使用阿片类镇痛药，建议使用非甾体抗炎药。
2.术后8小时内，少量的渗血属于正常情况，随着麻醉药在体内的彻底代谢，肌张力完全恢复后，渗血多会自行停止。
3.明显的渗血或者活动性出血，须立即返回手术室，在气管插管全身麻醉下，使用开口器显露舌根部，仔细探查出血部位，并及时给予凝血处理。
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