早读 | 过敏性鼻炎的临床治疗经验分享
来源:重庆仁品耳鼻喉医院
发布日期:2020-06-28 08:41
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发病机制
过敏是全身性的反应，可表现为过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹、胃肠道过敏反应。
1、过敏性鼻炎发病机制三个不同阶段患者的临床症状
致敏阶段：特异性体质的病人鼻黏膜接触特异性变应原，使病人致敏，IL-4、13等诱导B细胞分化为浆细胞，浆细胞合成分泌IgE，这个阶段病人没有症状；
速发相：变应原再暴露数分钟发生速发相反应，IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面高亲和力受体结合、脱颗粒，释放多种炎性介质，刺激感觉神经末梢，血管扩张、血管通透性增加，黏膜下腺体分泌增加，病人出现鼻痒、打喷嚏、流清水样涕、鼻塞，如同疾风暴雨；
迟发相：变应原再暴露2-4h开始启动第三阶段，迟发相反应，嗜酸性粒细胞在迟发相中起主要作用，导致炎症持续和加重，症状持续，病人主要症状为鼻塞，如同淅沥小雨。
2、白三烯在过敏性鼻炎的发病机制中的扮演的角色
白三烯是速发相反应的重要新合成介质，在肥大细胞激活后5-30分钟内释放，其引起的鼻塞程度约为组胺5000倍，持续时间>3倍，可以刺激黏膜腺、扩张血管，增加血管通透性，与鼻塞、流涕症状产生有关。白三烯在速发相和迟发相均发挥作用，但在迟发相中作用更为明显。
3、鼻用糖皮质激素治疗过敏性鼻炎的作用机制
鼻用糖皮质激素对速发相作用明显，抑制速发相炎症反应，可以对多种细胞如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、粘膜上皮细胞、树突状细胞等起作用，抑制炎症介质的合成与释放，从而抑制黏膜炎症。
4、鼻用糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂协同应用
鼻用糖皮质激素不能有效抑制体内白三烯的合成和释放，必须与白三烯受体拮抗剂联合使用。白三烯受体拮抗剂可阻断白三烯的活性，补充鼻用糖皮质激素不能覆盖的那部分抗炎作用，迅速改善鼻部症状。
过敏性鼻炎的诊断方法
主要措施：皮肤点刺实验（SPT）、血清特异性IgE测定。
辅助措施：鼻窦CT、鼻激发试验（NPT）、呼气一氧化氮（FeNO）、中医诊断。
过敏性鼻炎的防治方法
过敏性疾病的治疗是一项系统工程，WHO推荐“四位一体”的治疗方案：环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育，其中药物治疗是最重要的手段。
环境控制：避免或减少各种变应原和空气污染物，但现有措施往往难以完全控制。
药物治疗和免疫治疗：是过敏性疾病的主要治疗方法，虽然尚不能完全治愈过敏性疾病，但规范化的综合治疗可以最大程度地控制过敏性疾病，并显著改善症状和生活质量。
患者教育：个体化的患者教育方法以及疾病管理和随访，对于提高过敏性疾病防治效果具有十分重要的意义。
1、环境控制：变应原回避
（1）我国尘螨变应原的地域分布。
尘螨是一个全国性的过敏原，乃至在亚太地区到世界范围，是上气道和下气道变态反应疾病的主要致敏原。
（2）我国花粉变应原的地域分布。
花粉可以分为春季的树木花粉，春夏和秋季的草类植物花粉。
春季树木花粉：东北、华北、西北的主要为杨树花粉，华东、华中为法国梧桐花粉。
秋季草类植物花粉：蒿属类花粉是我国秋季最主要的过敏原。
2、药物治疗
一线用药：鼻用糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂
（1）鼻用糖皮质激素：是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对喷嚏、鼻溢、鼻塞、鼻音、眼部症状均有较好疗效，获指南强烈推荐，在过敏性鼻炎所有阶段都有较好的作用，可以很好缓解过敏性鼻炎各类临床症状。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量。
鼻用糖皮质激素的特点：鼻用糖皮质激素起效比较慢（因为生物利用度低，所以起效比较慢），通常需要2-4小时才能起效，可持续10小时以上，连续使用1-2周后才能获得稳定的疗效，可出现疲劳现象。建议睡前给药，可以很好的覆盖病人发病高峰期。
鼻用糖皮质激素的副作用：短期治疗（疗程2-12周）的鼻出血发生率不到10%，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20%。
轻度过敏性鼻炎的治疗：鼻用糖皮质激素按推荐剂量每天喷鼻1-2次，疗程不少于2周。
中-重度持续性过敏性鼻炎的治疗：鼻用糖皮质激素疗程4周以上，完全控制症状后，再用1-2周，然后逐步减量，减到一个最低维持量，如由2次/日减到1次/日，症状控制得好，再减到1次/隔日，甚至是1次/3日。
（2）抗组胺药：起效快。
口服抗组胺药：口服后1-2h起效，对鼻涕、喷嚏、鼻痒有效，对鼻塞疗效有限。常用的有西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪和地氯雷他定。地氯雷他定效果明显优于氯雷他定。
鼻用抗组胺药：平均起效时间为15-30min，常用的有盐酸氮卓斯汀、盐酸左卡巴汀；复方制剂：色甘酸钠/盐酸萘甲唑啉/马来酸氯苯那敏。
抗组胺药不良反应：中枢抑制作用、嗜睡、口干、尿潴留、体重增加、体位性低血压、Q-T间期延长、心律失常等。
（3）白三烯受体拮抗剂：适用于鼻塞型和以鼻塞为主诉的混合型过敏性鼻炎患者。
可全面改善季节性过敏性鼻炎患者鼻部和眼部症状；可全面改善常年性过敏性鼻炎患者日间鼻部症状；改善夜间症状（夜间症状评分定义为入睡困难、夜间觉醒和鼻塞症状评分的平均值）；在花粉季节来临前使用有预防作用，建议提前2周使用。孟鲁司特是妊娠B类药物，在孕妇中易于管理，幼儿也可用。
口服孟鲁司特治疗过敏性鼻炎疗程一般为4W或8W，需4W或8W后再评价其疗效，多数是迟发相起作用。症状控制良好可以停药，症状复发时可重新启用。
白三烯受体拮抗剂用法见下表：
二线用药：肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、抗胆碱药
鼻用减充血剂：
鼻减充血剂收缩鼻腔后，鼻腔黏膜收缩，鼻腔开放，鼻用糖皮质喷剂可以很好的和受体结合，发挥作用。因为鼻用糖皮质激素起效需半个月左右，根据病人需求，可使用鼻减充血剂3-5天，平均使用一周停药。
鼻减充血剂一般用于严重鼻阻塞的病人，应控制使用，从少用逐渐过度到不用，能单鼻孔使用就不双侧同时使用，不追求过度通气。小儿只可以在医生的指导下使用低浓度剂型，婴幼儿禁用。
01\临床经验1
如何安全迅速提高鼻用糖皮质激素疗效
（1）给药时机和顺序
不在发作时喷药——而是睡前用药
鼻腔冲洗后给药
减充血剂后给药
喷嚏后给药或补药
（2）联合使用抗组胺药
口服：治疗初期3-7天，弥补鼻用糖皮质激素启用初期疗效时间差。
鼻用：起效快，可早晚使用（比较重的初期用药病人，可倍量使用），鼻用激素用量可减半或交替使用。
（3）联合使用白三烯受体拮抗剂
伴有哮喘等气道敏感及夜间鼻阻塞问题，可联合使用白三烯受体拮抗剂。
02、临床经验2
如何控制亚临床持续炎症反应？
最轻炎症持续状态
（1）高发作季节前2周开始用药。
（2）低发作阶段减量维持治疗4-8周。
停药方式：
每日绝对减量
隔日给药
单鼻孔交替给药
联合其它药物
（3）过敏原接触前的预防性用药：如游泳前预性用药、通过花粉预报、雾霾预报在花粉季节和雾霾来临前至少2周预防性用药，可延迟症状出现。
03、临床经验3
过敏性鼻炎的阶梯治疗
3、免疫治疗：属一线治疗，对因治疗，可与药物治疗结合，发挥协同作用。
适应症：过敏性鼻炎、结膜炎和/或过敏性哮喘的患者具有临床相关变应原特异性IgE抗体的明显证据，包括以下患者：（1）回避措施和药物治疗不能达到症状控制；（2）不愿意持续或长期的药物治疗；（3）药物治疗有不良反应；（4）合并全身变态反应性疾病。
禁忌症：（1）未控制或重症哮喘的患者（绝对禁忌症）；（2）使用β受体阻滞剂的患者；（3）严重合并症，例如心血管疾病；（4）特殊情况：5岁以下的儿童，妊娠期妇女，老年人，患有恶性肿瘤、免疫缺陷或自身免疫性疾病的患者。
免疫治疗特点：（1）起效慢，疗程长达1-3年；（2）维持疗效可长达10年；（3）价格昂贵；（4）有并发症风险。
免疫治疗早期需与药物治疗配合：免疫治疗前三月需配合药物治疗，控制症状，帮助病人平稳渡过剂量累加期（免疫治疗前3-4月为剂量累加期，药物浓度低、效果不著），三月后，可停用鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等对症治疗的药物，如果患者出现症状波动，可按需用药。即三个月以内正规用药，三个月后如果患者症状控制较好，可以停药，停药后，在免疫治疗期间如果出现症状波动，可按需用药。
4、其他治疗方法
（1）鼻腔冲洗：安全、方便、价廉，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。
短时间用高渗盐水（2—3%，即10ml盐配500ml水），渗透压在适当的范围内，可以减轻鼻腔黏膜水肿，可用于治疗轻度的鼻阻塞，该方法不含药物成分，同样适用于婴幼儿、妊娠哺乳期妇女和老人等体弱特殊人群。但长期使用高渗盐水，会损伤纤毛系统。长期鼻腔冲洗，生理盐水(可用3.5ml盐配500ml水）冲洗比较安全，一般1-2次/天，早晚各一次或晚上一次。
（2）针灸：常用的穴位：风池穴、迎香穴、肺俞穴、太渊穴。
（3）手术治疗
手术方式：下鼻甲减容术、翼管神经切除术、鼻后神经切除术
注意要严控适应症：
a持续性过敏性鼻炎患者，经药物治疗包括抗组胺药、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂和免疫治疗至少2年，效果不佳，且症状对其生活质量产生了显著影响；b对长期用药有抵触；c患者鼻腔有明显解剖结构的异常（鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲等），严重影响鼻腔通气；d过敏原阴性，诊断为血管运动性鼻炎，药物治疗效果不好，也可以考虑手术治疗。
5、药物治疗和手术治疗的选择
变态反应是全身性免疫系统的疾病，不是手术刀可以切得掉的，我们应该持综合治疗的理念。过敏性鼻炎以药物治疗为主，能解决99%的问题，如果病人药物治疗和免疫治疗都无效，且症状比较重，才考虑手术治疗。
敏性鼻炎与鼻腔神经内分泌网密切相关，不同神经支配鼻腔黏膜区域有限，单纯神经切断只能解决一部分问题，神经切断术对手术设备、医生经验要求高，易产生并发症，远期疗效有争议。
手术治疗近期疗效可以，远期疗效因人而异，三年以上疗效需要重新评估。所以不要给病人错觉：手术后就能根治。手术只是一种方法，不是根治性的手段，因为变态反应是全身性炎症在鼻部的表现。如果要行手术治疗，应掌握适应症，和病人良好沟通，避免病人产生心理精神方面的影响。
我国过敏性鼻炎的诊疗现状
2/3患者对治疗效果不满意，无论是患者对疾病的整体认识，还是专科医生的诊疗水平，均需要在现有基础上尽快提高，我们应重视健康教育、加强行皮肤点刺实验和血清特异性IgE检查和复诊随访。
如何提高过敏性鼻炎患者的诊疗水平，首先区分季节性过敏性鼻炎还是常年性过敏性鼻炎，并针对两者的不同特征选择最合适的药物。
1、季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎的特征。季节性过敏性鼻炎患者常合并眼部症状（64.9%），常年性过敏性鼻炎患者以鼻塞为其主要症状。季节性过敏性鼻炎在3月-9月花粉季发病为主，常年性过敏性鼻炎的发作季节性相对不是特别明确。
2、季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎的治疗原则。季节性过敏性鼻炎应根据花粉的飘洒规律进行治疗，花粉致敏高峰期，正规治疗4-8周。如果采用预防性治疗，则在往前推2周。其他时间，则根据环境暴露的情况、症状发作的特点以及疾病的严重程度选择按需治疗（根据症状选择药物，比如把鼻用激素作为主打药，打喷嚏、流清涕、鼻痒症状明显的加抗组胺药，鼻塞症状明显的加抗白三烯药)。
常年性过敏性鼻炎应根据环境暴露、接触过敏原的程度来决定治疗疗程，一般12-16周/年的正规治疗，基本可较好控制病情，其他时间按需治疗。
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