掌握这些，诊断发音困难更准确
来源:重庆仁品耳鼻喉医院
发布日期:2021-06-18 11:41
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今天分享的文章是节选自2018年发表于《MedicalClinicsofNorthAmerica》的一篇文献，介绍了发音困难的鉴别诊断。全文约3400字，阅读时间约9分钟。欢迎在评论区留言。导致发音困难的可能疾病有很多，本文集中于一些临床实践中最常见的病因。
急性喉炎
急性喉炎是导致发音困难最常见的病因之一。尽管急性喉炎也可能继发于声带误用或接触有毒物质，但最常见的病原体是病毒。声带的病毒性炎症导致声带振动减少，从而产生刺耳、紧张的嗓音质量，并且发音投射减弱，费力增加。频闪镜检查会发现声带水肿和红斑，以及粘膜波幅降低。急性喉炎是一个自限性的疾病，通常持续2周或更短的时间。
急性喉炎的治疗包括声带卫生，包括水化、湿化和粘液溶解。除非有细菌多重感染的证据，否则一般不鼓励常规抗生素治疗。细菌和真菌感染虽然罕见，但在必要时可以使用抗生素或抗真菌药物治疗。阿莫西林-克拉维酸是最常用的抗生素，氟康唑是最常用的抗真菌药物。在急性喉炎的情况下，皮质类固醇并不常用，尽管需要表演的歌手有时会有例外；在这种情况下，类固醇可能会更快地减少炎症和改善嗓音，尽管它们确实会帮助表演者“摆脱”炎症，但可能会造成声带出血的风险。因此，在考虑使用经验性类固醇治疗之前，建议进行声带检查。
慢性喉炎
慢性喉炎持续时间较长，通常由化学刺激（如吸烟、空气污染物和吸入器）以及创伤性咳嗽或长时间说话的机械刺激引起的。其他刺激物包括鼻后滴液或喉咽反流。由于其广泛的病因，慢性喉炎被认为是长期喉炎的非特异性疾病。
除发音困难外，慢性喉炎患者还可能报告癔球感、无效咳嗽和持续的清喉冲动。频闪镜检查可能显示弥漫性喉部水肿和红斑，对于白斑等相关病变必须谨慎评估。治疗取决于炎症的病因。主要措施包括避免有害物质，如香烟烟雾，以及通过频闪镜检查密切监测可疑恶性肿瘤的病变。假如患者报告有反流症状，如胃灼热，每天两次的质子泵抑制剂可能需要治疗2个月。还应鼓励改变生活方式，如减少咖啡因、碳酸、酒精和酸性食物摄入量。通过减少发音来保证发音卫生，减少清喉和咳嗽的策略可能有助于扭转机械刺激。其他发音卫生策略包括增加水合和湿化以降低声门分泌物的粘度。
声门功能不全
声门功能不全是出现发音困难患者最常见的致病因素之一。这通常会导致呼吸声，发音投射减弱，费力增加。声门功能不全导致发音困难的最常见病因是：
1.单侧声带麻痹，
2.老年咽喉（年龄相关性声带萎缩），
3.声带麻痹（单侧或双侧）。
单侧声带麻痹可能继发于脑干核团、迷走神经或喉返神经的功能障碍（图1）。评估包括明确病因。医源性神经损伤是耳鼻咽喉科转诊的最常见病因。常见的医源性手术原因包括甲状腺/甲状旁腺切除术、颈椎间盘前路手术、食道切除术、胸腺切除术、颈淋巴结清扫术、颈动脉内膜切除术、纵隔镜检查和心胸外科手术。其他非外科医源性原因包括气管插管和不太常见的长时间放置鼻胃管。非喉部恶性肿瘤是另一种常见病因，包括颈部或胸部肿瘤。对于没有确切手术史解释麻痹的患者，应该进行CT扫描，以明确从颅底到纵隔沿喉返神经走行的任何病变。
图1：左声带麻痹导致左声带无法接近中线而产生发音困难。
假如患者的病史提示有其他可能的病因（中风等神经系统原因或莱姆病等感染性原因），则可能需要进一步抽血化验和影像学检查。其他不寻常的病因包括长春花碱等药物以及结节病、类风湿性关节炎、甲状腺功能减退和痛风等全身性疾病。
声带麻痹患者可能会有非常轻微的症状，包括发音投射丧失、发音费力、随着发音次数的增加而出现失声、吞咽疼痛、部分发音范围丧失，以及歌唱方面的问题。频闪镜检查可发现声带轻度弯曲、声门关闭不全或振动周期开放时间延长。喉肌电图尚未被证明具有诊断性；然而，一些典型的声带麻痹表现包括喉返神经和喉上神经分布区域运动单位的募集减少。影像学检查被认为对评估麻痹没有帮助，除非麻痹逐渐恶化和/或变成麻痹。神经学会诊可用于评估肌萎缩侧索硬化症、脊髓灰质炎后综合征或假性球麻痹等情况。
声带萎缩是指由于喉部的衰老变化而导致的老年生理性声音嘶哑。这一过程不仅归因于声带萎缩，也归因于固有板层的退化。65岁以上的人中有25%的人患有声带萎缩，男性和女性的患病比例几乎相等。最常见的症状是嗓音变细和紧张，随着使用次数的增加，发音投影减弱，并伴随着发音疲劳。喉镜检查显示双侧声带弯曲，频闪镜检查显示轻度至中度不完全闭合。
良性声带病变
良性声带病变包括结节、息肉、囊肿、纤维性肿块、假性囊肿和非特异性病变。虽然良性声带病变的确切发病机制尚不清楚，但声带过度使用和误用造成的声音损伤被认为是主要的危险因素。这一过程导致声带振动过程中的切应力，尤其是在声音滥用导致累积声音创伤的情况下。
声带小结是涉及固有层浅层和上皮基底膜的中膜纤维血管老茧或瘢痕。它们通常是对称性的，在每条声带的前1/3和后2/3的交界处累及两条声带。频闪镜检查显示沙漏状闭合，粘膜波正常或轻微减少。
息肉通常是单侧的外生性或带蒂息肉，从声带上皮延伸，但有时纤维基底可能延伸到声带的浅固有层。频闪镜检查再次显示沙漏状闭合，粘膜波几乎没有干扰（图2）。术中探查可能会发现一种胶状物质。相反，声带囊肿是固有层表面上皮下被包裹的病变，位于声带附近并累及固有层深层。其结果是，频闪镜下的粘膜波明显减少。
图2：右侧声带大的出血性息肉，导致声带振动受损。
Reinke水肿
Reinke水肿，也称为息肉样声带炎，是一种良性声带疾病，涉及凝胶性液体在固有层浅层积聚（图3）。这些积聚可能是严重的，导致气道阻塞，也可能是不对称性的，尽管通常疾病发生在整个双侧声带，不同于声带创伤性息肉的病灶。它常见于有长期吸烟史的患者（97%）；然而，有严重的咽喉反流和声音创伤的患者也可能出现Reinke水肿。
图3：Reinke水肿的特征：双侧声带息肉样变性。
患者通常在五六十岁时出现进行性嗓音变深沉，并且有长期吸烟史。由于这些病变通常与大量吸烟有关，因此评估是否有任何可疑的病变需要处理是很重要的；因此，良好的目视检查是必要的。
复发性呼吸道乳头状瘤病
复发性呼吸道乳头状瘤病是一种良性肿瘤，通常局限于呼吸道上皮，最常见的是声门部（图4）。喉部复发性呼吸道乳头状瘤病最常与人乳头瘤病毒6型和11型有关。人乳头状瘤病毒易发生组织学过渡区，特别是层状鳞状上皮过渡到假层状柱状上皮，这解释了为什么它常出现在声门。患者通常会出现从声音嘶哑到呼吸窘迫的各种症状，具体取决于疾病的侵犯程度。虽然诊断需要病理学确认，但频闪镜检查可以发现病变是典型的多血管、有斑点的多叶样形态。
图4：复发性呼吸道乳头状瘤病，出现在每一个声带内侧边缘影响发音。
治疗的目标是通过切除乳头状瘤来减轻疾病负担，从而改善发音功能。然而，即使乳头状瘤可以被切除，人类乳头状瘤病毒本身仍然留在组织中，预计会复发，正如复发性呼吸道乳头状瘤病的名称所暗示的那样。因此，反复治疗可能是必要的，这使得在每一次治疗中努力限制瘢痕组织和损伤正常振动结构对长期语音质量非常重要。
声带白斑
白斑通常表现为声带上皮隆起的白色斑状病变。斑块可能是单发的，也可能是沿两条声带扩散的。白斑是指这种疾病过程的视觉表现；组织病理学上，这些斑块的诊断范围从良性角化病到癌前不典型增生、原位癌或早期恶性肿瘤。白斑可能表现为轻度发音困难，也可能是头颈部检查时的偶然发现。早期表现可能需要很多年才能进展为浸润性癌。患有白斑病变的患者能从切除病变的手术治疗中受益，既可以干扰可能包括进展为癌症的自然病史，也可以在病变影响发音功能的情况下改善嗓音。与乳头状瘤一样，白斑是一种浅表病变，手术中应注意限制对治疗区域内任何相关正常组织的损伤。对复发疾病进行系列评估和重复治疗可能是必要的。
声带癌
2014年，美国估计有13360例新的喉癌病例和3660例喉癌死亡病例。喉癌的年发病率在男性为3.1/10万，女性为1.0/10万。吸烟是喉癌的单一最大危险因素，过量饮酒作为危险因素具有协同效应。声带癌最常见的症状是声音嘶哑、音调改变和声音粗糙。与炎症性疾病不同，声带癌相关的发音困难是持续性和不间断的。吞咽疼痛、吞咽困难、耳痛、颈部肿块、不明原因的体重减轻和咯血可以增加对肿瘤性疾病的怀疑，通常预示着更严重的疾病。
声带癌的诊断基于喉部检查并经活检证实。频闪镜检查有助于根据受累的声带粘膜波的程度预测病变的深度。早期声门型喉癌可以通过手术切除或放射治疗获得成功。采用这两种治疗方式中的任何一种时，T1声门型喉癌的5年存活率为90%到98%。更严重的疾病通常采用放射治疗和手术或化疗相结合的方法。
